UMA LIÇÃO DE VIDA - Doação de órgãos na sala de aula
2. Transplante como alternativa de vida: utilidade e importância
Órgãos utilizados para transplantes no Brasil
Os transplantes são indicados para resolver os problemas de mal funcionamento de um órgão, cuja causa, em geral, tem como base as doenças a seguir indicadas:
Coração
O coração é o símbolo da vida. Sem ele, nenhum ser humano sobrevive. É também um símbolo do amor. É considerado a sede das emoções; representa coragem e fortaleza, sugere alegria, felicidade, caridade quando se fala das "pessoas de bom coração". "Fala" de sentimentos, quando "abrimos o nosso coração" para alguém ou quando nos referimos àqueles de "coração de pedra" ou, ainda, quando assustados, ficamos de "coração na mão".
Do ponto de vista anatômico é um músculo com função de bomba com tamanho aproximado ao da nossa mão fechada, com massa em torno de 300g. Está contido em um "saco" (o pericárdio) envolvido por uma pequena quantidade de líquido que o protege da fricção com os tecidos vizi-nhos. Situa-se no centro do nosso peito, entre os pulmões, com a extremidade inferior levemente inclinada para a esquerda. Aí está bem protegido por um osso - o esterno - facilmente localizado bem no centro do tórax. Trabalha continuamente, minuto após minuto, hora após hora, por todos os dias da nossa vida. Em geral, nós nem percebemos, mas, em média, o nosso coração "bate" (contraindo-se e relaxando-se) entre 70 e 80 vezes por minuto. Para uma pessoa que vive , o coração, como visto no parágrafo anterior, é apenas metafórico. Se vivermos a média da expectativa de vida saudável do brasileiro, o nosso coração vai bater entre 2,17 e 2,49 bilhões de vezes.
Os cardiologistas costumam referir-se a dois corações: o coração direito, formado pelo átrio e ventrículo desse lado e o coração esquerdo, de forma semelhante, formado pelo átrio e ventrículo es-querdos. Em condições normais, os dois corações funcionam simultaneamente, em sincronismo. O coração direito recebe o sangue de todo o organismos e o bombeia para o pulmão onde perde gás carbônico e é oxigenado. O coração esquerdo recebe o sangue dos pulmões e o bombeia para todo o corpo através da aorta.
Tipicamente, quem precisa de um transplante de coração são pessoas, em geral entre 15 e 50 anos de idade, com insuficiência cardíaca grave, que não respondem ao tratamento médico-cirúrgico convencional. Depois do câncer, a causa de morte mais comum, em muitos países, é a doença coronariana, que é uma importante causa de insuficiência cardíaca e, portanto, uma indicação freqüente de transplante.
A miocardiopatia dilatada idiopática é uma outra condição que resulta em insuficiência cardíaca grave. No Brasil, uma causa importante de miocardiopatia é a doença de Chagas. As pessoas com insuficiência cardíaca grave apresentam-se cansadas, com falta de ar ao menor esforço ou mesmo em repouso e, em geral, com inchaço (edema) nas pernas e nos tornozelos.
Na população infantil as cardiopatias congênitas respondem por cerca de 80% das causas de insuficiência cardíaca irreversível em crianças com menos de um ano e 30% para aquelas entre um e dezoito anos.
Entre 30 e 40% das pessoas esperando um transplante de coração morre antes de conseguir um doador. Por essa razão, vários grupos de cientistas buscam uma alternativa para a doação voluntária de órgãos através de um coração artificial ou através de xenotransplantes.
Um transplante de coração custa em torno R$ 25.000,00.
Intestino
O texto seguinte foi escrito pela Dra. Themis Reverbel da Silveira, médica, Professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e Diretora Científica da AMRIGS - Associação Médica do Rio Grande do Sul.. Artigo publicado originalmente na Revista CLASSE MÉDICA de Outubro de 2000 e no jornal ADOTE atualidades no 4 de out-dez de 2000.
Transplante de intestino: o próximo desafio
Reconhecer desafios, e querer enfrentá-los, não significa ter solucionado a totalidade dos problemas surgidos anteriormente ao novo estímulo. Significa, isto sim, manter os olhos abertos para perceber necessidades, e não se intimidar frente às novas questões inevitavelmente criadas. O fio condutor não deve ser a coragem do irresponsável, mas a humildade de ousar e, assim, talvez ajudar. Eis a natureza do problema do transplante de intestino.
A meu ver há duas verdades inelutáveis em relação aos transplantes: a) sem doador não há transplantes; b) transplantar não é apenas operar. A primeira afirmativa envolve, obviamente, toda a organização em torno dos doadores. Pertencemos ao estado brasileiro que melhor equacionou a questão dos transplantes e, por conseqüência, dos doadores. A utilização de intestinos (ainda não aproveitados) não constitui, portanto, uma dificuldade insuperável, e é crescente o número de doadores de múltiplos órgãos que são identificados em nosso estado. É forçoso reconhecer, entretanto, que embora muito tenha sido feito para aumentar a doação, há problemas não resolvidos, e a sub-notificação de eventuais doadores ainda é uma triste realidade.
Como afirmado anteriormente, transplantar é mais do que operar. Essa afirmativa aponta para a necessidade do envolvimento de muitos para a concretização do transplante. Temos equipes clínicas e cirúrgicas competentes, instituições preparadas e, o mais importante, pacientes que necessitam da concretização do processo. Acredito que a nossa "comunidade transplantadora" está madura para enfrentar a realidade que se aproxima: o imprescindível aumento na oferta de transplantes. Já sabemos oferecer aos nossos pacientes melhores condições de vida substituindo órgãos como rins, corações, pulmões, fígados, pâncreas e tecidos, como medula óssea, pele e córneas. Por que não intestinos?
Só nos Estados Unidos da América, em meados da década de 90, contava-se mais de 40 centros onde eram realizados transplantes de intestino delgado isolado ou combinado com outros órgãos. Cerca de 500 crianças norte-americanas já foram transplantadas, sem incluir as canadenses. Nos últimos anos pôde-se observar um aumento significativo nas taxas de sobrevida pós-transplante intestinal que se acredita devido, essencialmente, à utilização de melhores drogas imunossupressoras. Na Universidade de Nebraska, quando o Programa de Transplante Intestinal Pediátrico foi iniciado, em 1990, a sobrevida era de apenas 17%. Seis anos após a taxa já era de 60%.
Há muitas perguntas e algumas respostas. Quem são e como dever ser selecionados os candidatos? Como avaliar os doadores? Onde devem ser feitos os transplantes? Qual a equipe que deve operar? Qual o esquema utilizado para imunossupressão? O SUS irá remunerar as Instituições?
Em primeiro lugar, os candidatos. Quando adultos, as principais indicações são: trauma, doença isquêmica intestinal, casos selecionados de doença inflamatória. Se os pacientes forem pediátricos, as causas mais freqüentes são as malformações (intestino curto congênito e gastroquise, p. ex.) e doenças próprias dos primeiros meses de vida (enterocolite necrotizante).A inclusão no manancial terapêutico de drogas com alto poder imunossupressor é condição indispensável ao bom funcionamento de um programa de transplante intestinal. A maior dificuldade no controle desses pacientes é a alta taxa de rejeição, associada à alta prevalência de doença linfoproliferativa. O fato de contarmos, atualmente, com novos e potentes medicamentos nos entusiasma a propor esse novo procedimento.
Do ponto de vista estritamente cirúrgico, os problemas técnicos parecem ser bem menores do que os de outros transplantes.Para montar um programa de transplantes intestinais uma das soluções que deve ser buscada refere-se à remuneração dos centros. Ao que se saiba o SUS ainda não foi contatado a esse respeito. Aliás, em nenhuma instituição brasileira são oferecidos transplantes de intestino.
Elemento a nos encorajar para adoção desse tipo de transplante é a observância de que o poder público está se tornando, pouco a pouco, mais sensível em relação aos procedimentos especiais para um melhor cuidado com a saúde/doença. A recente introdução dos medicamentos genéricos no país, por exemplo, é uma medida que vem se impondo séria e lentamente. Os hospitais universitários, que têm como missão a assistência de alto nível, o ensino qualificado e a pesquisa conseqüente e inovadora, são os locais onde essa modalidade terapêutica de alta complexidade deve ser implantada. Por tudo isto, acredito que, finalmente, é chegada a hora e a vez do transplante de intestino também para as nossas crianças.
Rim
Temos dois rins, situados lado a lado da coluna vertebral logo abaixo da cintura. Eles funcionam como filtro para o sangue e e expele o "lixo" na forma de urina. O rim de um adulto tem aproximadamente 10cm de comprimento, 5cm de largura e 2,5cm de espessura. Podemos ter uma vida normal com apenas um rim funcionando
O transplante de rim não é a única maneira de se lidar com a insuficiência renal crônica terminal. Existe a alternativa da diálise, que substitui artificialmente a função excretora dos rins. Na Hemodiálise, o sistema circulatório da pessoa é conectado a uma máquina de diálise onde o excesso de uréia e outros resíduos passam do sangue para um líquido apropriado. Em geral, esse processo leva de três a cinco horas e tem que ser repetido três vezes por semana, geralmente em um hospital ou clínica especializada.
Outra forma de diálise é a peritonial ambulatorial contínua (DPAC ou CAPD), na qual um cateter fica permanentemente fixo ao abdômen. A própria pessoa introduz o líquido da diálise para a cavidade abdominal e a difusão dos resíduos (uréia e outros) se desenvolve no peritônio. A cada seis horas o líquido é trocado por um novo, processo que dura de 30 a 40 minutos. Nos intervalos a pessoa exerce as suas atividades normais. A principal complicação dessa modalidade de diálise é a infecção peritonial que pode ocorrer, em geral, como conseqüência de contaminação durante o manuseio do material utilizado.
Existem duas vias para se obter um rim para transplante:
- de uma pessoa com morte encefálica. Neste caso o órgão vai para todos as pessoas em lista de espera e é distribuído de acordo com o grau de compatibilidade;
- de um familiar disposto a doar um dos rins;
O custo de um transplante renal é da ordem de R$ 15.000,00
Fígado
O fígado é o maior órgão do nosso organismo, pesando cerca de 2% do peso de todo o corpo e, num adulto, corresponde ao tamanho de uma pequena bola de futebol. Suas características físicas (cor, textura, consistência são semelhantes àquelas que observamos no fígado de outros animais como o boi ou a galinha.
O fígado não tem forma muito definida, pois se deixa moldar ao contato com seus vizinhos, como o rim direito e o estômago. Está localizado atrás das costelas, na parte superior do lado direito do abdomen. É responsável por um grande número de funções do nosso organismo e duas são de destaque: o armazenamento e filtragem do sangue e a secreção de uma substância esverdeada chamada de bílis, que desempenha um importante papel na digestão da gordura. O fígado é conectado ao intestino através do duto biliar que carrega a bile até o duodeno. Parte da bile é coletada na vesícula biliar, uma pequena bolsa localizada entre o fígado e o duodeno.
Quase todo o sangue que deixa o estômago e os intestinos passa pelo fígado e em um determinado momento, cerca de 25% do volume total de sangue do organismo encontra-se no fígado.
Aprenda mais sobre o fígado aqui.
Enquanto se atribui ao coração a capacidade de sediar as emoções, ao fígado se associa o humor. Não é por acaso que a palavra melancolia, que designa um estado de tristeza e depressão, vem do grego melanós (negro> e chlé (bílis), ou seja, a tristeza teria a ver com a secressão da bílis.
Para os chineses, o fígado está sempre associado à raiva. Por essa razão a Medicina chinesa assegura que o tratamento dos males do fígado deixa a pessoa mais calma e as técnicas de relaxamento fazem muito bem ao órgão. Mas não é só na china que esses conceitos fazem parte do imaginário popular. Com o propósito de desopilar o fígado fazemos algo para promover a alegria. Embora a ciência ocidental não consiga estabelecer uma relação entre uma obstrução nas vias biliares e um acesso de cólega, o gosto amargo de bílis está presente no melancólico "Grito de Alerta" de Gonzaguinha:
Primeiro você me azucrina
Me entorta a cabeça
e me bota na boca
um gosto amargo de fel
Depois vem chorando desculpas
assim meio pedindo
querendo ganhar
um bocado de mel
Não vê que então eu me rasgo
engasgo, engulo
reflito e estendo a mão
E assim nossa vida
é um rio secando
as pedras cortando
eu vou perguntando
até quando?
O fígado é o único órgão que se regenera. Isso permite com que ocorra transplante de fígado inter-vivos. A parte remanescente do fígado do doador, por vezes pouco mais de um terço, restabelece toda a massa extraída. Essa propriedade de regeneração do fígado está bem cracterizada até mesmo na mitologia e foi com base nela que Prometeu recebeu um castigo eterno, porque ousou distribuir o fogo entre os mortais. Zeus mandou amarrá-lo a uma pedra, a fim de que uma águia todos os dias comesse um pedaço do seu fígado que a noite se regenerava.
Mesmo com essa capacidade de regenerar-se, por vezes o fígado falha de modo que a sua insuficiência atinge um grau incompatível com a vida. Neste caso único tratamento é um transplante. Essa situação pode ser resultado de diversas condições, sendo a principal delas a cirrose que é, por sua vez, causada, na maior parte dos casos, por alguns tipos de hepatite ou uso abusivo do álcool. O câncer hepático primário é considerado uma indicação para trans-plante de fígado, embora a malignidade apresente tendência a produzir metástases. Câncer hepático secundário, ou seja, provenien-tes de outras partes do corpo, não é indicação para transplante. A obstrução das vias biliares (atresia biliar) é a principal causa de indicação de transplante hepático em crianças.
Um fígado torna-se disponível para ser transplantado quando uma pessoa morre em um hospital, vítima de acidente cerebral tendo como causa um trauma resultante de acidente de automóvel ou arma de fogo ou provocado por hemorragia ou isquemia.
Um transplante de fígado custa mais de R$ 50.000,00
Pulmão
Temos dois pulmões, localizados um em cada lado do tórax. Eles são responsáveis pela respiração. Quando inspiramos, inalamos oxigênio nos pulmões que se expande como um balão. Quado expiramos, exalamos dióxido de carbono. Um mecanismo de evolução nos fez com dois pulmões, mas podemos sobreviver com apenas um.
O transplante de pulmão é necessário quando a função pulmonar torna-se incompatível com a vida. As pessoas portadoras de quaisquer uma das seguintes doenças são potenciais candidatos a um transplante pulmonar: unilateral (Fibrose pulmonar idiomática ou secundária, Enfisema pulmonar, Hipertensão pulmonar primária ou secundária) ou bilateral (Bronquiectasias, Doença bronco-pulmonar obstrutiva crônica - DBPOC - e Fibrose cística).
Um transplante de pulmão custa em torno de R$ 40.000,00
Pâncreas
O texto a seguir foi escrito, especialmente para a ADOTE, pelo Dr. Valter Duro Garcia, medico coordenador de transplantes de rim e pâncreas da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre e ex-presidente da ABTO.
O pâncreas além de suas funções digestivas, produz também insulina, através de algumas células específicas (células Beta das ilhotas de Langerhans). A insulina controla o metabolismo da glicose e a sua deficiência ocasiona o diabete mélitus.
O diabetes de início juvenil (tipo I ou insulino-dependente), que era uma doença fatal, teve sua história natural modificada pela descoberta da insulina em 1922. O emprego da insulina evitou a morte pelas complicações agudas, mas não preveniu o lento desenvolvimento das complicações cardíacas, renais e oftalmológicas do diabetes, as quais resultaram em situações incapacitantes ou mesmo letais.
Visto que as anormalidades metabólicas dos diabéticos são ocasionadas pela abolição das funções das células Beta do pâncreas, parece lógico tratar esta doença com o transplante de ilhotas de Langerhans funcionantes. E isto pode ser feito utilizando o pâncreas como órgão completo ou implantando apenas as ilhotas pancreáticas.
Atualmente, o transplante de pâncreas é o único tipo de tratamento do diabetes tipo I que pode normalizar o metabolismo da glicose. O transplante de ilhotas livres tem o mesmo potencial, sem os riscos da cirurgia, mas os resultados ainda são inconsistentes. Entretanto, o transplante de ilhotas está adquirindo bases experimentais sólidas, sendo uma terapêutica promissora para o tratamento do diabético insulino-dependente nos próximos anos. O transplante de pâncreas, como os transplantes de fígado e de coração, iniciou nos anos 60. Mas, ao contrário destes, que são tratamentos clinicamente estabelecidos para doentes terminais daqueles órgãos desde o início dos anos 80, o transplante de pâncreas passou a ser utilizado de forma mais consistente, a partir dos anos 90.
O principal motivo para o desenvolvimento mais lento do transplante de pâncreas, em relação ao transplante de outros órgãos, deve-se ao fato de que o diabetes insulino-dependente não é uma doença fatal. Portanto, o transplante não é utilizado para salvar a vida dos pacientes, mas para melhorar a sua qualidade de vida, corrigindo as anormalidades metabólicas e, portanto, prevenindo ou retardando o desenvolvimento das complicações do diabete.
O transplante de pâncreas tem sido utilizado em três situações em pacientes diabéticos do tipo 1:
- Pacientes diabéticos que já receberam um transplante renal prévio, neste caso já estão utilizando a imunossupressão: transplante de pâncreas após o transplante de rim
- Pacientes diabéticos com doença renal grave, em diálise, necessitando de transplante renal: transplante simultâneo de rim e pâncreas.
- Pacientes diabéticos sem insuficiência renal e com diabete de difícil controle: transplante isolado de pâncreas.
Visto que o objetivo do transplante de pâncreas é prevenir as complicações do diabetes, ele deveria, idealmente, ser realizado antes do desenvolvimento da lesão nos rins ou em outros órgãos. Entretanto, devido aos riscos da cirurgia e da imunossupressão, o tratamento com insulina ainda é o mais indicado para a grande maioria dos pacientes com diabetes do tipo 1, sendo o transplante isolado de pâncreas reservado para pacientes cuidadosamente selecionados, com controle metabólico tão difícil que o estado diabético, por si só, poderia colocar em risco a vida do paciente ou então seria muito incapacitante.
A maioria dos centros realiza o transplante de pâncreas apenas em pacientes diabéticos urêmicos que necessitam de um transplante renal. Nestes pacientes, que devem realizar a cirurgia do transplante renal e, portanto receber imunossupressão, justifica-se o uso simultâneo do pâncreas do mesmo doador cadáver de rim. Este procedimento combinado que remove a dependência a ambos, diálise e insulina, adiciona um risco aceitável, em relação ao grande benefício.
Desde 1966, quando foi realizado o primeiro transplante de pâncreas, até o final do ano passado já foram realizados mais do que 12.000 transplantes de pâncreas. No Brasil, o transplante de pâncreas encontra-se numa fase inicial, tendo sido realizados em torno de 100 transplantes, sendo a Santa Casa de Porto Alegre, o centro pioneiro no país.
A sobrevida do enxerto pancreático superior a 80% em dois anos, no transplante simultâneo de rim e pâncreas, é semelhante a obtida com o transplante de outros órgãos. Há vários estudos demonstrando que o transplante de pâncreas resulta em melhora nas atividades físicas, no bem estar social, nas expectativas futuras, na sensação de bem-estar e na autonomia.
O transplante simultâneo de pâncreas e rim é um procedimento seguro e efetivo para tratar doença renal diabética avançada e é associado com decrescente morbidade, melhor reabilitação e função metabólica estável ao longo do tempo. O prognóstico a longo prazo, é excelente e fornece o potencial para uma melhor sobrevida com estabilização das complicações diabéticas.
Atualmente, em algumas situações, ilhotas de Langerhans de um pâncreas de doador morto, são transplantadas para o fígado de uma pessoa com diabete severa. O fígado, então, omeça a exercer a função do pâncreas, regulando o nível de açucar do organismo. Este procedimento foi desenvolvido na Universidade de Alberta, no Canadá e permite que muitas pessoas insulino-dependentes passem a viver sem a necessidade de injeção de insulina.
Um transplante de pâncreas isolado custa em torno de R$ 15.000,00. Quando combinado com rim R$ 30.000,00.
