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Transplante de fígado: O critério de gravidade clínica com base no modelo MELD/PELD

As rotinas de cálculo foram desenvolvidas pelo Prof. Ricardo Matsumura de Araújo da Universidade Federal de Rio Grande, especialmente, para este site a quem pertencem todos os direitos. Para utilização dessas rotinas, por favor, insira em sua webpage um link para http://www.adote.org.br/oque_meldpeld.htm

Alerta-se os usuários destas rotinas que, em que pese a retidão e precisão dos resultados apresentados, eles são apenas figurativos e informativos não se prestando, em qualquer hipótese, para avaliar a posição na lista de espera por transplante. De acordo com a Portaria 1.160 é de responsabilidade da equipe de transplante à qual o candidato está vinculado a manutenção ou a exclusão do paciente na lista, de acordo com a evolução da doença e a indicação do procedimento como medida terapêutica. Por conseguinte, é de responsabilidade dessas equipes o envio sistemático à Central de Transplante do resultado dos exames necessários para o cálculo do MELD/PELD.

Perguntas e Respostas sobre o critério de gravidade na lista de espera por transplante de fígado com base no modelo MELD/PELD

Introdução:

No dia 29 de maio de 2006 o Ministério da Saúde publicou a Portaria 1.160, que modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, implantando o critério de gravidade de estado clínico do paciente, desenvolvido na Clínica Mayo e modificado pela United Network for Organ Sharion - UNOS, um modelo matemático que estima o risco de mortalidade de uma pessoa com doença hepática terminal com base em exames laboratoriais de rotina.

Para aferir o critério de gravidade foi adotado o sistema MELD e PELD.

O que é MELD?

MELD - Model for End-stage Liver Disease - é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade), usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer o transplante nos próximos três meses.

O valor MELD é calculado por uma fórmula a partir do resultado de três exames laboratoriais de rotina, ou seja:

  • Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado excretar bile;
  • Creatinina, uma medida da função renal e
  • RNI - Relação Normalizada Internacional - uma medida da atividade da protombina, que mede a função do fígado com respeito a produção de fatores de coagulação.

Clique aqui para calcular o valor de MELD

O que é PELD?

PELD - Pediatric End-stage Liver Disease - é um valor numérico similar ao MELD mas aplicado para crianças com menos de 12 anos, mas leva em conta o resultado laboratoriais de exames diferentes, ou seja:

  • Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado excretar bile;
  • Albumina, uma medida da habilidade do fígado em manter a nutrição e
  • RNI - Relação Normalizada Internacional - uma medida da atividade da protombina, que mede a função do fígado com respeito a produção de fatores de coagulação.

Como é a fórmula de cálculo do valor de PELD?

PELD = 10 x [0,480 x Loge (bilirrubina mg/dl) + 1,857 x Loge (INR) - 0,687 x Loge (albumina mg/dl) + 0,436 se o paciente tiver até 24 meses de vida + 0,667 se o paciente tiver déficit de crescimento menor 2].

Vale aqui também as seguintes considerações:

  • Caso os valores de laboratório sejam menores que 1, arredondar para 1,0;
  • Cálculo do valor do déficit de crescimento baseado no gênero, peso e altura.

Clique aqui para calcular o valor de PELD

Onde serão realizados os exames necessários para o cálculo de MELD/PELD?

De acordo com a Portaria 1.160 - Art. 2º, Os exames - dosagens séricas de creatinina, bilirrubina total e determinação do RNI (Relação Normatizada Internacional da atividade da protrombina) necessários para o cálculo do MELD, para adultos e adolescentes maiores de 12 anos, e valor de bilirrubina, valor de RNI e valor de albumina - necessários para o cálculo do PELD para crianças menores de 12 anos, deverão ser realizados em laboratórios reconhecidos pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), ou por instituições hospitalares autorizadas pelo Sistema Nacional de Transplantes para realização de transplante hepático.

Quem é responsável pela realização dos exames necessários para o cálculo de MELD/PELD?

De acordo com a Portaria 1.160 é de responsabilidade da equipe de transplante à qual o candidato está vinculado a manutenção ou a exclusão do paciente na lista, de acordo com a evolução da doença e a indicação do procedimento como medida terapêutica. Por conseguinte, é de responsabilidade dessas equipes o envio sistemático do resultado dos exames necessários para atender essa disposição.

O que pode acontecer se a equipe à qual o candidato está vinculado não enviar os exames referidos na questão anterior?

Caso os exames não sejam renovados no período definido, o paciente receberá a menor pontuação desde sua inscrição, até que sejam enviados os novos exames. Caso o paciente não tenha uma pontuação menor, este receberá o valor de MELD 6 ou PELD 3, até que sejam enviados os novos exames.

Como funciona a lista de espera por transplante de fígado com o critério MELD/PELD após a publicação da Portaria 1.160?

Na distribuição de fígados de doadores cadáveres para transplante deverão ser considerados os critério de a) Compatibilidade/Identidade ABO; Urgência; compatibilidade anatômica e por faixa etária, conforme o que se segue:

  • Quanto à Compatibilidade/Identidade ABO - Deverá ser observada a Identidade ABO entre doador e receptor, com exceção dos casos de receptores do grupo B com MELD igual ou superior a 30, que concorrerão também aos órgãos de doadores do grupo sangüíneo O.
  • Quanto à compatibilidade anatômica e por faixa etária - Os pacientes em lista, menores de 18 anos, terão preferência na alocação de fígado quando o doador for menor de 18 anos ou pesar menos de 40kg.

Quais os critérios de priorisação na lista de espera?

Aqui há a considerar os casos de a) urgência; b) de gravidade clínica (MELD/PELD) e as c) Situações especiais

a) Critérios de Urgência:

  • insuficiência hepática aguda grave - segundo os critérios do Kings College ou Clichy (descritos na Portaria 1.160);
  • não-funcionamento primário do enxerto notificado à CNCDO em até 7 dias, após a data do transplante. Essa classificação poderá ser prorrogada por mais 7 dias. Caso não ocorra o transplante dentro desses prazos, o paciente perde a condição de urgência e permanece com o último valor de MELD, observando-se a periodicidade do exame;
  • trombose de artéria hepática notificada à CNCDO em até sete dias, após a data do transplante. Essa classificação poderá ser prorrogada por mais sete dias. Caso não ocorra o transplante dentro desses prazos, o paciente perde a condição de urgência e assume um MELD 40;
  • pacientes anepáticos por trauma; e
  • pacientes anepáticos por não funcionamento primário do enxerto.

b) Classificação de gravidade clínica

Serão classificados de acordo com os critérios de gravidade MELD/PELD (Fórmulas acima) priorizando-se o de maior pontuação e considerando o tempo em lista, conforme o seguinte algoritmo:

  • Para candidatos a receptor com idade igual ou superior a 12 anos - Pontuação a ser considerada = (cálculo do MELD x 1.000) + (0,33 x número de dias em lista de espera (data atual - data de inscrição em lista, em dias));
  • Para candidatos a receptor com idade menor de 12 anos - Pontuação a ser considerada = (cálculo do PELD x 1.000) + (0,33 x número de dias em lista de espera data atual - data de inscrição em lista, em dias).O valor do PELD será multiplicado por três para efeito de harmonização com os valores MELD, pois a lista é única, tanto para crianças quanto para adultos. Este valor de PELD se chamará "PELD ajustado".

c) Situações especiais

No caso de adultos (maiores de 12 anos), as seguintes situações especiais recebem, automaticamente, MELD = 20

  • Tumor neuroendócrino metastático, irressecável, com tumor primário já retirado, e sem doença extra-hepática detectável;
  • Hepatocarcinoma maior ou igual a dois cm, dentro dos critérios de Milão (Anexo II), com diagnóstico baseado nos critérios de Barcelona (Anexo II) e sem indicação de ressecção;
  • Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF) - graus I e II;
  • Síndrome hepatopulmonar - PaO 2 menor que 60mm/Hg em ar ambiente;
  • Hemangioma gigante irressecável com síndrome compartimental, adenomatose múltipla, hemangiomatose ou doença policística;
  • Carcinoma fibrolamelar irressecável e sem doença extra-hepática;
  • Adenomatose múltipla irressecável com presença de complicações; e
  • Doenças metabólicas com indicação de transplante - fibrose cística, glicogenose tipo I e tipo IV, doença policística, deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, oxalose primária;

Caso o paciente, com os diagnósticos descritos acima, não seja transplantado em 3 meses, sua pontuação passa automaticamente para MELD 24; e em 6 meses, para MELD 29.

No caso de crianças (até 12 anos), as seguintes situações especiais recebem, automaticamente, MELD = 30

  • Tumor neuroendócrino metastático, irressecável, com tumor primário já retirado e sem doença extra-hepática detectável;
  • Hepatocarcinoma maior ou igual a 2cm, dentro dos critérios de Milão (Anexo II), com diagnóstico baseado nos critérios de Barcelona (Anexo II) e sem indicação de ressecção;
  • Hepatoblastoma;
  • Síndrome hepatopulmonar - PaO 2 menor que 60mm/Hg em ar ambiente;
  • Hemangioma gigante, adenomatose múltipla, hemangiomatose e doença policística com síndrome compartimental;
  • Carcinoma fibrolamelar irressecável e sem doença extra-hepática; e
  • Doenças metabólicas com indicação de transplante - fibrose cística, glicogenose tipo I e tipo IV, doença policística, deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, oxalose primária, doença de Crigler-Najjar, doenças relacionadas ao ciclo da uréia, acidemia orgânica, tirosinemia tipo 1, hipercolesterolemia familiar, hemocromatose neonatal, infantil e juvenil, Defeito de oxidação de ácidos graxos, doença do xarope de bordo na urina.

Caso o paciente com os diagnósticos acima descritos não seja transplantado em 30 dias, sua pontuação passa automaticamente para PELD ajustado 35.

Com que freqüência devem ser realizados os exames de laboratório para o cálculo de MELD/PELD>

Os exames de laboratório para cálculo do MELD/PELD terão validade definida e devem ser renovados, no mínimo, na freqüência abaixo:

  • MELD até 10 - validade de doze meses, exame colhido nos últimos 30 dias;
  • MELD de 11 a 18 - validade de três meses, exame colhido nos últimos 14 dias;
  • MELD de 19 a 24 - validade de um mês, exame colhido nos últimos sete dias;
  • MELD maior que 25 - validade de sete dias, exame colhido nas últimas 48 horas;
  • PELD até 3 - validade de doze meses, exame colhido nos últimos 30 dias;
  • PELD superior a 3 até 6 validade de três meses, exame colhido nos últimos 14 dias;
  • PELD superior a 6 até 8 - validade de um mês, exame colhido nos últimos 7 dias; e
  • PELD superior a 8 - validade de sete dias, exame colhido nas últimas 48 horas.

Caso os exames não sejam renovados no período definido, o paciente receberá a menor pontuação desde sua inscrição, até que sejam enviados os novos exames. Caso o paciente não tenha uma pontuação menor, este receberá o valor de MELD 6 ou PELD 3, até que sejam enviados os novos exames.

Qual o valor mínimo de MELD/PELD para ser incluído em lista de espera por um transplante?

O valor de MELD mínimo aceito para inscrição em lista é de MELD = 6. Não há pontuação mínima de PELD para inscrição de pacientes menores de 12 anos, porém, para efeito de cálculo, todos os valores de PELD menores do que 1 serão arredondados para PELD = 1.

Como ficou a situação das pessoas que estavam na lista de espera antes da adoção do critério MELD/PELD?

Tanto os pessoas já inscritas quanto as que se inscreveram após ou venham a ser inscritas após a implantação do sistema MELD/PELD, estarão sujeitas às essas regras de alocação de órgãos para transplante.

Como fica a situação de duas ou mais pessoas com mesmo valor de MELD/PELD e igualmente, compatíveis com um potencial doador?

O critério de desempate é o tempo de lista, considerando a seguinte pontuação:

  • Para candidatos a receptor com idade igual ou superior a 12 anos:

Pontuação = MELD x 1.000 + 0,33 x ND

  • Para candidatos a receptor com idade menor de 12 anos:

Pontuação = PELD x 1.000 + 0,33 x ND

onde ND = número de dias em lista de espera. O valor do PELD dever ser multiplicado por três para efeito de harmonização com os valores MELD, pois a lista é única, tanto para crianças quanto para adultos. Como já foi visto, este valor de PELD se chama "PELD ajustado".

Com o critério MELD/PELD as pessoas com maior gravidade (maior valor de MELD/PELD) serão transplantadas primeiro, Isso não aumentará a mortalidade pós-transplante já que essas pessoas estarão mais debilitadas?

Não há base de dados para responder com segurança estatística de forma positiva ou negativa esta questão.

Existe possibilidade de o critério de gravidade com base no cálculo de MELD/PELD ser alterado para alguém ocupar uma posição privilegiada em lista de espera?

O critério de gravidade com base no cálculo de MELD/PELD, assim como qualquer outro, pode ser auditado pela Câmara Técnica Nacional de Transplante de Fígado que pode ser convocada para tal fim a qualquer momento pela Coordenação Geral do Sistema Nacional de Transplantes

Qual a posição da ADOTE com respeito ao critério de gravidade MELD/PELD instituído pela Portaria 1.160?

Tão logo foi anunciado pelo Sistema Nacional de Transplantes a mudança de critério a aposição da ADOTE foi expressa no artigo abaixo, publicado por mais de um jornal.

Muita bile para poucos fígados

O título acima nada tem de original. Ele foi emprestado do editorial de uma revista norte-americana sobre hepatologia. Embora com certo gosto amargo de fel, o autor sente-se à vontade para “postichar” aquele editorial ao opinar sobre um tema semelhante e de interesse de toda a sociedade, em especial daqueles envolvidos direta ou indiretamente com a problemática da doação de órgãos e dos transplantes, agora que o Ministério da Saúde anunciou uma alteração da ordem na lista de espera por transplante de fígado no País. Deixará de obedecer ao critério cronológico e passa a funcionar segundo o grau de risco de morte, grau esse definido por um sistema emprestado pela United Network for Organ Sharing (UNOS), entidade norte-americana cujo papel é semelhante ao do nosso Sistema Nacional de Transplante (SNT).

A posição na lista de espera passa a ser determinada por um modelo matemático, chamado MELD. Ele leva em conta tempo de protrombina além dos teores no sangue de bilirrubina e creatinina e permite estimar o risco de morte do paciente num prazo de três meses. O resultado é um número de 6 (menor risco) a 40 (maior risco). Pacientes com MELD abaixo de 15 não teriam indicação de transplantes. Acima desse valor o paciente com MELD mais alto tem prioridade na lista caso o órgão disponível lhe seja, biologicamente, compatível.

Segundo o SNT, a lista de espera de fígado está artificialmente alongada, pois cerca de 60% dos pacientes estariam fora dos critérios mínimos de indicação de transplante. Seria o caso daqueles com MELD abaixo de 15. Isso significa que eles estariam lá apenas para marcar posição? É possível, mas pouco provável. É oportuno lembrar que eles não estão lá voluntariamente, mas com base em critérios médicos depois de esgotadas todas as outras terapias. Não acredito que algum médico tenha dito para o seu paciente: - Olha, vou te colocar na lista porque você poderá vir a necessitar de um transplante, fique quietinho aí garantindo o seu lugar.

Acredito, sim, ser consensual o fato de que todas as pessoas em lista de espera por um transplante hepático estão com uma doença grave e por causa dela irão morrer se não receberem um fígado novo. Só quem está nessa famigerada lista como paciente ou acompanhando um familiar sabe o nível de angústia que isso significa e, com certeza, gostariam de avançar posições na fila.

Em que pese a precisão de um modelo matemático, provavelmente, ainda não se tem resultados consistentes sobre a vantagem do MELD porque ele está em uso há pouco mais de dois anos e em países que desenvolveram, em primeiro lugar, um enorme esforço no sentido de aumentar a captação de órgãos. No nosso caso, a adoção desse critério hoje desvia o foco da discussão da questão principal da escassez de órgãos para transplante. Se não vejamos: em 2004, segundo dados do SNT, foram notificados para as Centrais de Transplantes 5073 casos de morte encefálica, situação que torna alguém um potencial doador de órgãos.

Esse número representa menos da metade dos casos possíveis na população brasileira. Muitos hospitais públicos e privados, efetivamente, ainda não instalaram as Comissões Intra-Hospitalares de Transplante determinadas por portaria de 2001 e ratificada em 2005 como Comissões Intra-Hospitalares de Doação de Órgãos e Transplante .

Esses dois exemplos, aliados a tantos outros como a falta de estrutura para completar o diagnóstico de morte encefálica na maioria dos hospitais, são suficientes para ilustrar que muito mais importante do que estabelecer um critério de urgência como o MELD seria concentrar esforços no sentido de aumentar a captação. O resto, por enquanto, seria gastar muita bile para poucos fígados.